Pflegehilfsmittel

Antrag auf Kostenübernahme

Karl-Apotheke, Inh.: Nikoletta Gemenetzi e.K., Karlstr. 18, 76133 Karlsruhe, Telefon: 0721-26740, Email: kontakt@karl-apotheke.de

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Name der/des Versicherten/Pflegebedürftigen

– *Pflichtangaben!

(Zur Identifizierung bei Ihrer Krankenkasse)
(Zur Identifizierung bei Ihrer Krankenkasse):
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Ich beantrage die Kostenübernahme für

zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel (PG 54) bis maximal 40 € monatlich/bei Beihilfeanspruch maximal 20 € monatlich. Darüber hinausgehende Kosten werden von mir selbst getragen.

Bitte ankreuzen
Verbrauchshilfsmittel (Produktgruppe 54)
Pflegehilfsmittel­positionsnummer
Saugende Bettschutzeinlagenmind. 60 x 90 cm (Einmalgebrauch)
54.45.01.0001
Fingerlinge
puderfrei
54.99.01.0001
Einmalhandschuhe
puderfrei
54.99.01.1001
Mundschutz
Vlies, 3-lagig (Einmalgebrauch)
54.99.01.2001
Schutzschürzen
wasserfestes/-abweisendes Folienmaterial (Einmalgebrauch)
54.99.01.3001
Schutzschürzen
wasserfestes/-abweisendes Folienmaterial (wiederverwendbar)
54.99.01.3002
Händedesinfektionsmittel
keimvermindernde Wirkung (Bakterien, Pilze, Viren)
54.99.02.0001
Flächendesinfektionsmittel
keimvermindernde Wirkung (Bakterien, Pilze, Viren)
54.99.02.0002
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Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Körperhygiene (PG 51) unter Abzug des Eigenanteils von 10 v. H., soweit keine Befreiung nach § 40 Abs. 3 Satz 5 SGB XI vorliegt.
Benötigte Stückzahl
Verbrauchshilfsmittel (Produktgruppe 51)
Pflegehilfsmittel­positionsnummer
2-3
Saugende Bettschutzeinlagenwasch- und wiederverwendbar
51.40.01.4489
4

Ich beantrage die Kostenübernahme durch folgenden Leistungserbringer

Name & Anschrift:
Institutionskennzeichen:
Karl-Apotheke
Karlstr. 18, 76133 Karlsruhe
306904471
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich darüber informiert wurde, dass die gewünschten Produkte ausnahmslos für die ambulante private Pflege (und nicht durch Pflegedienste) verwendet werden dürfen.
5
Ort, Datum
Unterschrift Versicherte(r) oder Bevollmächtigte(r)